元気シニアビジネスアドバイザー登録フォーム

●お名前(必須)

●お名前のよみがな(必須)　※ひらがなで。

●希望するお名前のローマ字表記(必須)　※例として「Makoto Takahashi」のように入れてください。

●お仕事(必須)　※会社、職業、職種など。

●郵便番号(必須)　※半角数字でハイフンも入れてください。

●住所(必須)　※都道府県名から入れてください。数字は半角にしてください。

●メールアドレス(必須)　※半角英数字で、長文のメールを受け取れる個人のアドレスを入れてください。基本的に携帯メールは不可です。

●電話番号(必須)　※携帯も可。半角数字でハイフンを入れてください。

●生まれた年(西暦)(任意)

●認定カード用やプロフィール紹介で利用する顔写真の画像ファイルのアップロード

※アップロードがうまくいかない場合は、メール添付かデータ便などで、

事務局の高橋( advisor@genkisenior.com)あてに送ってください。

●Facebookグループに登録を希望されますか？(必須)

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登録を希望される方は、登録するためにFacebook上で事務局の高橋と友人になっていただく必要があるため、以下のページから友人申請をしてください。すでに友人になっていただいている方は、そのままで大丈夫です。

●日本元気シニア総研のサイトの「アドバイザー紹介」のコーナーにプロフィールを掲載しますか？(必須)

掲載する掲載しない後日掲載したい

■総研のサイトにプロフィールを掲載する方は、掲載内容を以下の項目に沿ってご記入ください。「ウェブサイト」以外はすべてご記入ください。

●居住地　※都道府県名と市町村名を入れてください。

●活動地域

●得意分野　※特に、シニア対象や、シニアビジネスで役に立てることをお書きください。

●プロフィール　※肩書き、経歴、具体的な活動など

●連絡先　※複数可。電話番号、Fax番号、Eメールなど

●ウェブサイト　※複数可。サイト名とアドレス(URL)を入れてください。

※送信後に折り返しメールが届かない場合は、メールアドレスが間違っている可能性があります。事務局(advisor@genkisenior.com)にお問い合わせください。